Systèmes de coordination dans les assurances sociales

En pensées avec nos participants qui passeront, début octobre, le deuxième volet des examens pour l’obtention du brevet fédéral de spécialiste en assurances sociales, nous avons décidé de dédier nos deux articles du mois sur le thème de la coordination entre les prestations d'assurances sociales.

Dans cet article, nous reviendrons sur les différents types de coordination existants et, dans 15 jours, nous vous présenterons des exemples de coordination des rentes dans le domaine de l’assurance-invalidité, de l’assurance-accident et de la prévoyance professionnelle.

Cet article se veut toutefois accessible à tous, raison pour laquelle nos participants chevronnés n'y trouveront peut-être ici qu'un résumé des éléments principaux.

Pourquoi coordonner ?

Le système de sécurité sociale en Suisse est composé, vous le savez, de nombreuses assurances. Plusieurs assurances peuvent octroyer, pour un bénéficiaire, les mêmes prestations. Afin d’éviter une surindemnisation en raison du cumul de prestations de même nature, il existe des règles de coordination qui définissent des limites et un ordre de priorité pour le versement.

C’est dans la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), en vigueur depuis 2003, qu’on retrouve, pour l’essentiel, les règles de coordination de base. Les lois spéciales quant à elles précisent (ou dérogent) à la LPGA.

Ainsi, il est possible d’éviter qu’une personne, en cumulant toutes les prestations dont elle peut prétendre (par exemple une rente de l'AI, de l'assurance-accident et de la prévoyance professionnelle), ne se retrouve à recevoir un revenu supérieur à celui qui aurait pu être le sien en exerçant une activité lucrative, sans atteinte à la santé. Les règles de coordination visent également à éviter (limiter) tout litige entre les assureurs (ce n’est pas à moi de payer, c’est à l’autre). Pire, on ne souhaite pas être dans la situation où un assuré se retrouve avec un refus d’intervenir de tous les assureurs, qui se renvoient la balle.

Les règles de coordination s’appliquent souvent pour les prestations de même nature (par exemple : les rentes entre-elles, les indemnités journalières entre-elles). On peut aussi coordonner le passage d'une prestation à une autre. Il existe plusieurs façon de coordonner des prestations :

• Le cumul des prestations est possible (par exemple dans le domaine des rentes). On indique alors dans quel ordre interviennent les assurances et quelles sont les limites. La première assurance dans l’ordre de priorité ne réduira jamais ces prestations. Les suivantes devront par contre réduire leur prestation si, cumulée aux prestations des assurances précédentes, la limite est dépassée.

En l’occurrence, les rentes du 1er pilier sont exclues de toute réduction. Ces prestations seront donc toujours prioritaires aux autres assurances. Il en va de même pour les allocations pour impotents et les indemnités pour atteinte à l’intégrité.

• Une intervention unique (par exemple dans le domaine des indemnités journalières). Il n’y a qu’une seule assurance qui intervient à la foi. Des garanties de droit acquis sont possibles lors du passage de l’une à l’autre. 

La coordination intrasystémique

C’est la coordination des différentes prestations au sein d’une seule assurance sociale. Dans ce cas de figure, la coordination est réglée directement dans la loi de l’assurance en question.

Par exemple, une rente de veuve de l’AVS ne peut être cumulée avec une rente de vieillesse de cette même assurance. Un calcul comparatif est effectué entre :

• La rente de veuve, qui représente 80% de la rente AVS basées sur les éléments de calcul du défunt
• Sa propre rente de vieillesse, majorée de 20%.

Seule la meilleure des deux rentes est versée à partir du moment de la retraite.

Il est important de noter ici que l’AI et l’AVS sont considérées comme une seule et même assurance. En conséquence, lorsqu’un rentier AI arrive à la retraite, là encore, un calcul comparatif sera effectué pour verser le meilleur des deux montants (entre la rente AI et la rente AVS). En outre, une personne veuve qui reçoit une rente AI partielle verra sa rente d’invalidité devenir automatiquement entière. Ceci, même si le degré d’invalidité est inférieur à 70%.

On peut également citer, toujours dans ces assurances, une coordination visant à éviter une surindemnisation lors du cumul de plusieurs rentes pour enfants ou d’orphelins. Ces rentes sont en principe réduites dans la mesure où, ajoutées à la rente du père ou à celle de la mère, leur montant dépasserait 90 % du revenu annuel moyen déterminant pour le calcul de la rente du père ou de la mère

D'autre part, le cumul des deux rentes pour un couple ne peut dépasser 1.5 fois le montant de la rente maximale des échelles pondérées. Il en va de même pour un enfant qui aurait droit simultanément à une rente complémentaire ou d’orphelin de sa mère et de son père. Les rentes d’orphelins et pour enfants correspondent à 40% du montant de la rente de base. Si cet enfant perçoit deux rentes, alors il aura droit à 60% au plus de la rente de vieillesse maximale, soit 1.5 fois également.

Enfin, on empêche parfois le concours simultané de plusieurs prestations en espèces. Ainsi, par exemple, un bénéficiaire d’indemnités journalières LAA aura droit à une rente LAA dès que son état de santé est considéré comme étant stabilisé. Toutefois, dès ce moment, le droit à l’indemnité journalière ainsi qu’aux traitements médicaux cesse.

Dans l’AI, il peut arriver qu’une rente et des indemnités journalières soient versées simultanément. C’est notamment le cas dans le cadre des procédures de révisions, lorsqu’on octroie des mesures de nouvelle réadaptation à un bénéficiaire de rente et que celui-ci exerce une activité lucrative à temps partiel. Dans cette situation, le droit à la rente se poursuivra durant sa mesure et une indemnité journalière correspondant au 80% du revenu de l’activité lucrative sera octroyée.

La coordination intersystémique

Il s’agit de la coordination des prestations de même nature, versées par différentes assurances sociales (exemple : les rentes de l’AVS/AI, l’assurance-accident, l’assurance-militaire, de la prévoyance professionnelle)

La LPGA règle l’ordre de priorité et certaines limites :

Traitement médical

Le traitement est à la charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il s’agit de prestations prescrites par la loi.

Si les conditions de la loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est dans l’ordre suivant à la charge de:

1. l’assurance militaire;
2. l’assurance-accidents;
3. l’AI;
4. l’assurance-maladie.

Autres prestations en nature

Les autres prestations en nature telles que les moyens auxiliaires ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de la loi spéciale concernée et dans l’ordre ci-après, prises en charge par:

• l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
• l’AVS ou l’AI;
• l’assurance-maladie.

Rentes

Sous réserve de surindemnisation, les rentes et les indemnités en capital des différentes assurances sociales sont cumulées.

Les rentes et indemnités en capital sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées par:

1. l’AVS ou l’AI;
2. l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
3. la prévoyance professionnelle

Ici, il existe une limite de surindemnisation qui correspond à 90%...

• … du gain assuré dans l’assurance-accident,
• … du gain annuel présumé perdu dans la prévoyance professionnelle.

Ces deux notions présentes des différences notables et cela rend le calcul de ce cumul de droit très… intéressant. C’est précisément ce que nous démontrerons dans notre prochain article.

Allocations pour impotent

Les allocations pour impotents sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées exclusivement par:

1. l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
2. l’AVS ou l’AI.

A noter que lorsque l’impotence n’est que partiellement imputable à un accident, la caisse de compensation verse à l’assureur-accidents tenu de verser les presta­tions le mon­tant que l’AI aurait dû allouer à l’assuré s’il n’avait pas été victime d’un accident.

Si l’assuré a droit à une allocation pour impotent de l’AI et s’il peut prétendre par la suite une allocation pour impotent de l’assurance-accidents, la caisse de compensation verse l’allocation pour impotent de l’AI à l’assureur-accidents tenu de verser les prestations.

Prise en charge provisoire des prestations

L’ayant droit peut demander la prise en charge provisoire de son cas lorsqu’un événement assuré lui donne droit à des prestations d’une assurance sociale mais qu’il y a doute sur le débiteur de ces prestations (ou un litige entre assureurs).

Sont tenues de prendre provisoirement le cas à leur charge :

• l’assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée;

• l’assurance-chômage, pour les prestations dont la prise en charge par l’assu­rance-chômage, l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée;

• l’assurance-accidents, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance militaire est contestée;

• la prévoyance professionnelle, pour les rentes dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance militaire ou par la prévoyance professionnelle est contestée.

Coordination extrasystémique

Pour terminer, ce dernier type de coordination traite des liens entre des prestations d’assurances sociales et un autre domaine de droit tenu de verser des indemnités, par exemple… et en particulier… le droit du travail.

Voici deux situations pour illustrer cela :

• un employeur a engagé un employé de 19 ans pour un salaire de 5'000 francs par mois. Cet employé part à l’école de recrue. En tant que recrue, son employeur ne recevra que 62 francs d’APG par jour… Peut-il verser uniquement ces 62 francs à son employé ou est-il tenu de maintenir son salaire étant donné qu’il s’agit d’un empêchement de travailler involontaire de sa part ?

• Un employé perçoit un salaire de 200'000 francs par an. Il a un accident. Son employeur reçoit une indemnité journalière correspondant à 80% de 148'200 francs. Peut-il verser uniquement cette somme ou doit-il verser 80% de 200'000 francs ?

Malheureusement pour vous, c’est ainsi que notre article s’achève. Si vous êtes curieux de connaitre la réponse à ces questions, il faudra attendre un prochain article (pas le prochain). Nous espérons que le suspens sera insoutenable 😊.

Si vous souhaitez tenter de résoudre cette problématique, nous vous proposons deux techniques (à vous de vous coordonner...) :

1. Vous pouvez partager votre avis avec la communauté sur Linkedin en commentant le post dédié à cet article... Vous profiterez ainsi de la force inégalée du partage d'expérience dans un effet de groupe.
2. Devenez vous-même un spécialiste en vous inscrivant à l'une de nos formations. Vous pourrez ainsi rédiger vous-même l'article sur ces thématiques et surpasser le Community Manager. N'est-ce pas un challenge intéressant ?

A très bientôt !